Sachverhalt

Sachverhaltsdarstellung

Medizinische Fachstelle für Flüchtlinge mit Fachstelle Trauma des

Gesundheitsamtes der Stadt Nürnberg

A. Entwicklung der Anzahl von Geflüchteten in Nürnberg

Die EU-Asylbehörde hat 2021 einen deutlichen Anstieg an Asylanträgen in der EU verzeichnet. In den Mitgliedsstaaten sind etwa 648.000 Gesuche eingegangen, damit liegt die Zahl um ein Drittel höher als im Jahr 2020.

Die mit Abstand meisten Menschen, die in Deutschland einen Antrag auf Asyl gestellt haben, kamen 2021 aus Syrien, gefolgt von Afghanistan, dem Irak, der Türkei, Georgien und Somalia.

2022 kam es aufgrund des Ukraine Krieges nochmals zu einer Erhöhung der Anzahl an Geflüchteten. Nach Angaben der EU-Asylbehörde haben die EU-Behörden bislang mehr als 3,4 Millionen Geflüchteten aus der Ukraine vorübergehenden Schutz zugesprochen, davon ca. 968.000 in Deutschland.

Zum 30.06.2022 waren 10.453 Geflüchtete in Nürnberg registriert. Im Vergleich zum Jahr 2020 hat sich diese Zahl um ca. das 2,3-fache erhöht.

In den 35 städtischen Gemeinschaftsunterkünften GUs wohnen aktuell 2243, in den 15 staatlichen Gemeinschaftsunterkünften 1434, in den 4 staatlichen Dependancen des Ankerzentrums in Zirndorf 793 und in privaten Wohnungen 5960 Geflüchtete (vornehmlich aus der Ukraine). Derzeit haben die Geflüchteten aus der Ukraine einen Anteil von 63% an allen Geflüchteten in Nürnberg.

Hinzu kommen Stand 30.06.2022 noch 98 unbegleitete minderjährige Asylbewerber umA, die in Einrichtungen der Jugendhilfe wohnen.

Die fünf Hauptherkunftsländer Geflüchteter in der Fachstelle sind 2022 bis dato (06.09.2022) die Ukraine, der Irak, Äthiopien und Syrien. Der Anteil Geflüchteter aus dem Iran und aus anderen afrikanischen Staaten neben Äthiopien ist unter den Patienten vergleichsweise hoch, während der Anteil syrischer Patienten relativ niedrig ist. Als mögliche Gründe hierfür können z.B. angenommen werde, dass syrische Geflüchtete häufig mit ihrer Familie zusammenwohnen und somit ein soziales Netz haben, welches Stabilität vermittelt, andererseits in Bezug auf Frauen aus afrikanischen Ländern eine gute Kooperation von Jadwiga e.V. (Fachberatungsstelle Menschenhandel und Zwangsheirat) mit der Fachstelle besteht und viele Klient*innen an die Fachstelle verwiesen werden. Der sprunghafte Anstieg ukrainischer Geflüchteter zeigt sich unter den neuen Patient*innen noch nicht in dem Maße wie zu erwarten gewesen wäre. Dies kann damit zusammenhängen, dass viele Flüchtlinge erst nach einer Latenzzeit psychische Problematiken entwickeln.

Angesichts der Lage in Afghanistan, in Syrien, des Ukraine Kriegs etc.- ist in den nächsten Jahren nicht mit einer Reduzierung der Fluchtbewegungen in die EU und konsekutiv der Anzahl an Geflüchteten in Nürnberg zu rechnen.

B. Häufigkeit psychischer Störungen bei Geflüchteten in Deutschland und

grundsätzliche Zielsetzung der Medizinischen Fachstelle für Flüchtlinge mit

Fachstelle Trauma des Gesundheitsamtes der Stadt Nürnberg

Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist die häufigste psychische Erkrankung infolge von traumatischen Erlebnissen. Eine Übersichtsarbeit von Bozorgmehr et al. aus dem Jahr 2016 analysiert alle Studien, die zwischen 1990 und 2014 die Häufigkeit von PTBS bei Flüchtlingen in Deutschland untersucht haben. Die Metaanalyse nennt als Mindesthäufigkeit in allen Studien eine Prävalenz der PTBS von 16 bis 22%.

Neben PTBS sind vor allem Depressionen, Angststörungen, psychosomatische Erkrankungen und Suchterkrankungen unter Geflüchteten häufig.

Die Prävalenzraten der PTBS liegt bei umA noch höher- eine Übersicht über internationale Studien von Witt et al. (2015) zeigt, dass zwischen 19,5 und 30,4% der unbegleiteten minderjährigen Flüchtlinge an einer PTBS erkrankt waren. Die Gesamtprävalenz psychischer Erkrankungen lag zwischen 41,9 und 56%.

Die Universitätsklinik Erlangen, Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie (Frau Prof. Yesim Erim), hat im Jahr 2018 eine Screening -Untersuchung mit 200 Flüchtlingen aus Syrien, die nach 2014 nach Deutschland gekommen waren, eine Aufenthaltsgenehmigung haben und Arbeitslosengeld beziehen, durchgeführt. Mehr als 30% zeigten Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung PTBS, einer mittelschweren bis schweren Depression oder einer generalisierten Angststörung.

Gemäß z.B. einer Studie von Nesterko et al. der Universität Leipzig aus dem Jahr 2019 liegt die Prävalenzrate von Posttraumatischen Belastungsstörungen PTBS bei den neu angekommenen Geflüchteten in Deutschland bei circa 35 %. 50% der Teilnehmer an dieser Studie hatten mindestens eine psychische Erkrankung.

Basierend auf epidemiologischen Studien sind gemäß der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. jedes Jahr 27,8 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland von einer psychischen Erkrankung betroffen.

Es ist festzustellen, dass die Prävalenz psychischer Erkrankungen bei Geflüchteten nochmals deutlich höher liegt als bei der Allgemeinbevölkerung.

Die in der Fachstelle am häufigsten diagnostizierten Störungen waren dementsprechend den Belastungs- und somatoformen Störungen (z.B. PTBS und Angsterkrankungen) mit 48% sowie den affektiven Störungen (z.B. depressiven Störungen) mit 30% zuzuordnen.

Psychische Erkrankungen stellen ein erhebliches Hindernis für das Erlernen der Sprache und für die Integration insgesamt dar.

Die Versorgung von Flüchtlingen ist aufgrund des anderen kulturellen Hintergrundes, der Sprachproblematik – die Fachstelle arbeitet hier mit speziell geschulten Sprach- und Kulturmittlern - und der oft komplexen Vorgeschichten und Erkrankungen zumeist sehr intensiv und fordernd. Teilweise muss am Anfang einer Therapie zunächst erklärt werden, dass die erlebten Symptome Zeichen einer psychischen Erkrankung sind und was z.B. eine Psychotherapie überhaupt ist. Ziel der Therapie ist unter den gegebenen Umständen - mit oft unsicherem Aufenthaltsstatus- zunächst, eine Stabilisierung zu erreichen und eine Alltagsstruktur zu implementieren. Erst nach einer Stabilisierung kann eine traumaspezifische Therapie erfolgen.

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C. Kurzer Überblick über die Aufgaben der Medizinischen Fachstelle für

Flüchtlinge des Gesundheitsamtes mit Fachstelle Trauma –

allgemeinmedizinischer Part

 Verpflichtende Erstuntersuchungen gemäß § 62 Asylgesetz und kultursensible Erklärung auffälliger Blutergebnisse bzgl. HIV, Hepatitis-B und Tuberkulose, Vermittlung an behandelnde Spezialisten und Anbindung an Institutionen wie die Aidsberatung

 Erste Untersuchungen von Familiennachzüglern auf freiwilliger Basis, mit dem gleichen Spektrum wie bei den verpflichtenden Erstuntersuchungen

 Impfungen Das Masernschutzgesetz vom 01.03.2020 gilt auch für die GUs und es muss bei Bewohner*innen ein Masernschutz nachgewiesen (und bei fehlendem Schutz eine Impfung durchgeführt) werden. Auch andere Impfungen gemäß der Empfehlung der ständigen Impfkommission STIKO des Robert-Koch-Institutes RKI bietet die Fachstelle an.

 Allgemeinärztliche Basisversorgung inkl. Case –Management Asylbewerber, die noch keinen Krankenbehandlungsschein haben, können sich an die Fachstelle wenden - notfalls kann eine notwendige Medikation ausgegeben oder eine Krankenhausbehandlung organisiert werden.

 Gesundheitliche Beratung von Geflüchteten Es wird eine regelmäßige Sprechstunde angeboten. Asylsuchende haben häufig kultur- und herkunftslandbedingt andere Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit bzw. den Ursachen von Krankheit. Die Fachstelle bietet die gesundheitliche Beratung von Flüchtlingen mit dem Ziel der Weiterleitung in das Regelsystem an. Falls die Klient*innen einen Behandlungsschein des Sozialamtes haben, kann eine allgemeinmedizinische Basisbehandlung in der Fachstelle erfolgen.

 Screening auf psychische Erkrankungen Dieses wird bei Erstuntersuchungen, ersten Untersuchungen von Familiennachzüglern und gegebenenfalls weiteren Patient*innen durchgeführt, wenn nötig erfolgt eine Weiterleitung an die Fachstelle Trauma. Etwa 20% der umA sowie etwa ein Drittel der neu angekommenen erwachsenen Geflüchteten werden in der Erstuntersuchung als psychiatrisch auffällig eingestuft. Vermutlich ist dies eine Unteridentifikation, da Auffälligkeiten sich häufig erst später im Verlauf (nach der Ankommensphase) zeigen.

 Nachsorge nach Polizeimeldungen Asylbewerber, die gemäß Psychischkrankenhilfegesetz PsychKHG aufgrund des Vorliegens einer psychischen Erkrankung und einer akuten Selbst- oder Fremdgefährdung bei der Kreisverwaltungsbehörde KVB vorgestellt wurden, werden nachgehend in die Fachstelle eingeladen. Es werden Eigen- oder Fremdgefährdung beurteilt und die Klient*innen an soziale oder medizinische Hilfsangebote, gegebenenfalls auch an die Fachstelle Trauma, angebunden. Dies stellt einen wichtigen Beitrag zur Integration und zur Minimierung der Risiken für Selbst- oder Fremdgefährdung dar.

Sondersituation Ukraine Krise:

 Die medizinische Versorgung für die Kriegsflüchtlinge aus der Ukraine in Notunterkünften wurde durch Gh organisiert, unterstützt durch die von einem niedergelassenen Allgemeinmediziner koordinierten ehrenamtlichen Ärzt*innen. Durch die Fachstelle ist der rasche Aufbau einer Gesundheitsversorgung in weiteren derartigen Krisensituationen möglich.

 Screening gemäß Infektionsschutzgesetzes IFSG Die in Nürnberg ankommenden ukrainischen Kriegsflüchtlinge, die in Gemeinschaftsunterkünften wohnen, werden bzgl. TBC gescreent. Seit März 2022 wurden durch die Fachstelle in Zusammenarbeit mit dem Klinikum und der TBC Beratung/Gh insgesamt ca. 660 TBC Untersuchungen bei ukrainischen Flüchtlingen organisiert und durchgeführt.

D. Überblick über die Aufgaben der Medizinischen Fachstelle für Flüchtlinge des

Gesundheitsamtes mit Fachstelle Trauma – psychiatrischer Part

 Fachärztliche Exploration durch die Psychiater*innen der Fachstelle Hier findet eine Kooperation mit einer externen Kinder-und Jugendpsychiaterin sowie einem externen forensischen Psychiater auf Honorarbasis (Rahmenvertrag) statt, bei Bedarf werden Sprachmittler hinzugezogen.

 Psychiatrische Diagnostik und Empfehlungen hinsichtlich medikamentöser Therapie und Psychotherapie durch die Psychiater*innen der Fachstelle Hierbei werden soweit möglich die Klient*innen an das Regelsystem, zumindest aber für die Übernahme der Verschreibung von Medikamenten sowie Laborkontrollen, weitergeleitet.

 Psychoedukation und stützende Gespräche bei der Psychiaterin und/oder der Psychologin der Fachstelle Durch eine frühzeitige psychiatrische Abklärung, gefolgt von Psychoedukation und Gesprächen bei der Psychiaterin und/oder neu der Psychologin der Fachstelle (anstelle einer psychiatrischen Kraft wurde eine Psychologin/Psychotherapeutin eingestellt) ist oft bereits eine Stabilisierung zu erreichen.

 Durchführung von Einzelpsychotherapie In Fällen, in denen niederschwellige Gespräche nicht ausreichend sind und aufgrund der Persönlichkeit und der äußeren Gegebenheiten eine Psychotherapie nicht nur indiziert, sondern auch möglich erscheint, wird durch externe approbierte Psychotherapeuten, in Ausbildung zum Psychotherapeuten befindliche Psychologen hier bestehen Kooperationen mit den Ausbildungsinstituten DGVT Erlangen sowie dem IVS in Fürth - und Pädagogen sowie die Psychologin der Fachstelle eine Psychotherapie durchgeführt. Aktuell laufen 35 Psychotherapien, davon 15 mit Sprachmittler.

Insgesamt wurden im Jahr 2022 bis dato 203 Therapiegespräche (Psychiaterin, Psychologin, Psychotherapeut*innen) durchgeführt. Beim Großteil der Patienten in Psychotherapie konnte eine (leichte bis sehr starke) Verbesserung der Symptomatik gemäß einer standardisierten klinischen Bewertung. festgestellt werden (79.5%). Der vergleichsweise hohe Anteil an Behandlungsabbrüchen (42%) spiegelt die instabile Lebenssituation der Patient*innen wider (u.a. Umzüge und aufenthaltsrechtliche Probleme).

 Sozialmedizinisches Case Management bei komplexen Fällen wird in Kooperation z.B. mit der Polizei, den Gewaltschutzkoordinatoren in den GUs, den Kliniken, den Sozialarbeiter*innen und Betreuer*innen, den Schulpsycholog*innen sowie Einrichtungen zur Einleitung sozialtherapeutischer Maßnahmen und Helferkreisen durchgeführt.

Hier leistet die Fachstelle einen wichtigen Beitrag zur Prävention, um auch die schwierigen Fälle aufzufangen. Die Patient*innen werden engmaschig psychiatrisch betreut.

 Differenzierte Diagnostik und testdiagnostische Dokumentation von psychischen Erkrankungen und Erstellung der entsprechenden fachärztlichen qualifizierten Atteste für das Asylverfahren.

Neu wurden in den letzten beiden Jahren v.a. niederschwellige Angebote

geschaffen, wie z.B.

 Aufsuchende niederschwellige Psychoedukation bezgl. Trauma in den GUs und bei Organisationen wie dem Internationalen Frauencafé

 Durchführung von niederschwelligen stabilisierenden Gruppentherapien Seit Ende des Jahres 2021 wird eine sprachreduzierte stabilisierende Gruppe für Frauen, die im Heimatland sowie auf dem Fluchtweg Traumata erlebt haben, angeboten. Stabilisierungsgruppen werden z.T. wissenschaftlich durch die Evangelische Hochschule begleitet.

Sondersituation Ukraine Krise:

 Aufsuchende Arbeit und „Erste Hilfe“ vor Ort Die Psychiaterin und die Psychologin bieten den ukrainischen Kriegsflüchtlingen Sprechstunden direkt in den Unterkünften und bei Einrichtungen wie dem Internationalen Frauencafé an. Wie man mit den Flashbacks, den Alpträumen und den Angstzuständen umgehen kann, sind die vorrangigen Themen, die behandelt werden. Einzelsprechstunden sowie die psychiatrisch- pharmakologische Versorgung werden den Geflüchteten dann in der Fachstelle angeboten.

E. Netzwerkbildung

Eng eingebunden ist die Fachstelle im Netzwerk all der Organisationen und Institutionen, die Angebote für Geflüchteten haben. Regelmäßige Netzwerktreffen, durch die Fachstelle organisiert, ermöglichen eine enge und effektive Zusammenarbeit. Zu den Netzwerkpartnern gehören z.B.

 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Klinikums Nürnberg  Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter des Klinikums Nürnberg  Mutter-Kind-Klinik des Klinikums Nürnberg  Kinder- und Jugendabteilung für Psychische Gesundheit des Universitätsklinikums Erlangen, Klinik für Psychiatrie der Unikliniken Erlangen  Psychosomatische und Psychotherapeutische Abteilung der Universitätskliniken Erlangen  Sozialdienste der GUs  Gewaltschutzkoordinator*innen der Regierung von Mittelfranken  Fliederlich e.V. (Queeres Zentrum Nürnberg)  Imedana e.V. (Internationales Frauencafe)  Jadwiga e.V. (Fachberatungsstelle für Opfer von Frauenhandel)  Mudra e.V. (Alternative Jugend- und Drogenhilfe)  pro familia e.V  Psychosoziales Zentrum für Flüchtlinge der Rummelsberger Diakonie  Schlupfwinkel e.V. (Kinder-, Jugend- und Familienhilfe)  Schulpsychologischer Dienst der Stadt Nürnberg  Selbsthilfekontaktstellen Kiss Mittelfranken e.V.  Straßenambulanz Franz von Assisi Caritas Nürnberg  TraumaHilfeZentrum (THZ) Nürnberg e.V.  Verein Frauennotruf Nürnberg e.V.  We Integrate e.V. (Träger von Integrationsprojekten)  Zentrale Anlaufstelle für Migration der Stadt Nürnberg Ref V

F. Geplante fachliche Weiterentwicklung der Fachstelle

 Ausweitung des Netzwerks mit niedergelassenen Psychiatern, Psychologen, Psychotherapeuten sowie psychiatrischen Institutsambulanzen der Kliniken, um die Anbindung an das Regelsystem zu verstärken

 Ergänzung der bestehenden Versorgung durch verstärkte aufsuchende medizinische sowie psychiatrisch/psychologische Präventionsarbeit, auch für die Geflüchteten, die nicht mehr in GUs wohnen Z.B. gesundheitsfördernde Maßnahmen, Behandlung der Themen Frauengesundheit, Stressbewältigung, spezielle Angebote für Kinder von psychisch kranken Eltern in Zusammenarbeit mit der Koordinierenden Kinderschutzstelle KoKi.

G. Personelle Ausstattung der Fachstelle

Die aktuelle personelle Besetzung liegt bei:

 0,8 VK Stellen Psychiaterin/Teamleitung  0,8 VK Stellen Psychologin  0,5 Ärztin/Allgemeinmedizinerin (Gynäkologin)  3 VK Stellen medizinische Fachangestellte MFA  2,0 VK Stellen Verwaltung

Davon sind seit Bestehen der Fachstelle 2014 lediglich 1,0 VK Stellen Psychiaterin/Psychologin sowie 0,6 VK Stellen MFA unbefristet, die anderen Stellen haben eine Befristung bis 12/2023.

Dazu kommen je ein/e

 Kinder- und Jugendpsychiaterin  Psychiater mit forensischer Erfahrung

mit Honorarrahmenvertrag sowie

 7 externe Psychotherapeut*innen, siehe oben.

Die Kosten Jahr 2021 wurden Kosten für Sprachmittler (v.a. Farsi und Arabisch) von insgesamt 36.345,52 Euro notwendig. Diese fielen v.a. im Rahmen der 476 therapeutischen Sitzungen -mit einem Schwerpunkt bei 39 intensiver zu betreuenden psychiatrischen Patient*innen –, aber auch der 1093 Patientenkontakte in der medizinischen Fachstelle an.

H. Zusammenfassung und Ausblick

Die Ergebnisse aktueller wissenschaftlichen Studien bestätigen erneut die dringende Notwendigkeit, sowohl psychische Probleme bei Geflüchteten früh zu erkennen als auch angemessene Angebote vorzuhalten. Psychische Erkrankungen stellen ein erhebliches Hindernis für die Integration dar. Die Versorgung von Flüchtlingen ist zumeist sehr intensiv und zeitliche Ressourcen fordernd und kann oft (zunächst) nicht vom Regelsystem geleistet werden.

Das Konzept der Medizinischen Fachstelle für Flüchtlinge des Gesundheitsamtes mit Fachstelle Trauma hat sich bewährt, die Fachstelle wird unvermindert in hohem Maße in Anspruch genommen.

Durch eine frühzeitige psychiatrische Abklärung, gefolgt von Psychoedukation und Gesprächen bei der Psychiaterin und/oder der Psychologin der Fachstelle, ist oft bereits eine Stabilisierung zu erreichen.

Bei Psychotherapien lässt sich eine hohe Quote an Verbesserungen dokumentieren.

Durch ein intensives sozialmedizinisches Case Management bei komplexen Fällen in Kooperation z.B. mit den Kliniken, den Gewaltschutzkoordinatoren der GUs, der Polizei und

weiteren, sowie durch eine intensive psychiatrische Begleitung, leistet die Fachstelle einen wichtigen Beitrag zur Prävention, um auch die schwierigen Fälle aufzufangen.

Ein grundsätzliches, drängendes Problem ist nach wie vor, die Menschen mit Fluchtmigrationshintergrund zu erreichen, die erhebliche psychische Probleme haben, sich auch deswegen nicht adäquat integrieren können, jedoch nicht (mehr) an Sozialdienste angebunden sind und somit nicht von Dritten vermittelt werden. Für diese Gruppe werden aufsuchende Maßnahmen geplant. Die Kontaktmöglichkeiten (u.a. Schulpsychologen, Jobcenter, Vereine) werden aktuell recherchiert.

Da auch in der überblickbaren Zukunft eher mit einer Erhöhung der Anzahl an Geflüchteten in Nürnberg zu rechnen ist, erscheint aus fachlicher Sicht eine Verstetigung der Fachstelle (Entfristung der Stellen) dringend geboten.

27.09.2022/Gh