Beilage
zur Sitzung des Sozialausschusses am 10.02.22
Konzept zur Schaffung eines niedrigschwelligen Substitutionsangebotes - SUB-PORT
Im Kooperationsvertrag zwischen den Stadtratsfraktionen von CSU und SPD aus 2020 wurde vereinbart, ein Konzept für ein Drogenhilfezentrum zu entwickeln. Die Verwaltung hat sich dieser Aufgabe angenommen. Zwei Fraktionsanträge konkretisieren diese politische Zielsetzung und unterstreichen die Bedeutung der Etablierung weiterer Angebote der Drogenhilfe im Rahmen des Nürnberger Drogenhilfenetzwerks unter dem Dach eines Drogenhilfezentrums.1
Seit Sommer 2020 arbeiteten daraufhin die Akteure der Drogenhilfe in Nürnberg, gemeinsam mit dem Klinikum Nürnberg und dem Gesundheitsamt der Stadt unter Federführung der städtischen Suchtbeauftragten (Amt für Existenzsicherung und soziale Integration – Sozialamt) an der Entwicklung und Ausarbeitung eines Konzepts für ein solches Drogenhilfezentrum.
Im Sinne eines ganzheitlichen Ansatzes der Hilfen, der inhaltlichen Interpretation und Ausgestaltung des Begriffes „Drogenhilfezentrum“ und der Vermeidung einer Verkürzung der Betrachtung der potentiell in Frage kommenden Hilfsangebote auf einen Drogenkonsumraum2, entwickelte der oben genannte Kreis daher mit dem Ansatz der sog. „niedrigschwelligen Substitution“ ein Angebot im Bereich der Schadensminimierung, das aus Sicht der Beteiligten reale Verwirklichungschancen hat. Mit diesem innovativen Ansatz soll eine weitere wichtige Lücke in der Drogenhilfelandschaft geschlossen werden.
Niedrigschwellige Substitution soll den zentralen Baustein eines Nürnberger Drogenhilfezentrums darstellen, ist aber nicht gleichzusetzen mit dem gesamten Drogenhilfezentrum. Das Drogenhilfezentrum enthält nach dem Grobkonzept der Verwaltung noch weitere Angebote und wird in den kommenden Jahren bedarfsgerecht sukzessive erweitert und ausgestaltet werden.
Das Konzept der niedrigschwelligen Substitution als wesentlicher Bestandteil und Ankerpunkt eines Nürnberger Drogenhilfezentrums ist im Folgenden Gegenstand der Ausschussbehandlung.
Kurzbeschreibung der niedrigschwelligen Substitution
Der Nürnberger Ansatz der niedrigschwelligen Substitution (im Folgenden SUB-PORT) sieht einen schwellenfreien Zugang zu Ersatzstoffen für Konsumierende illegaler Opioide vor, die aus verschiedenen Gründen durch das bereits existierende Substitutionsangebot noch nicht erreicht werden können. Das Angebot bezieht sich daher ausschließlich auf diejenigen Opioidabhängigen, die sich derzeit nicht in einer geregelten substitutionsgestützten Behandlung befinden. In Nürnberg gehen Expertinnen und Experten der Suchthilfe von rund 800 nicht-substituierten Opioidabhängigen aus.3
1 Antrag der CSU-Stadtratsfraktion vom 20.Juli 2020, „Drogenprävention in Nürnberg“ / Antrag der SPD- Stadtratsfraktion vom 24. Juli 2020, „Drogenhilfezentrum“. 2 Die Erlaubnis für den Betrieb von Drogenkonsumräumen setzt gem. §10a des Betäubungsmittelgesetzes eine Rechtsverordnung des jeweiligen Bundeslandes als Grundlage voraus. Eine entsprechende Rechtsverordnung fehlt in Bayern. 3 gem. Schätzungen der Nürnberger Drogenhilfe.
SUB-PORT versteht sich als Zugangsangebot für Bedürftige in Versorgungsnot, für Menschen, denen der Zugang zur bestehenden Substitution erschwert ist (z.B. durch fehlenden Versicherungsschutz bspw. bei Haftentlassenen, Sprachbarrieren) und für Menschen, die aufgrund bestehender Zugangshürden das derzeitige Substitutionsangebot ablehnen.
Grundlegender Gedanke der niedrigschwelligen Substitution ist es, opioidabhängigen Menschen an jedem Tag ein Angebot zur Inanspruchnahme eines legalen und zuverlässigen Ersatzstoffes als Alternative zum illegalen und möglicherweise verunreinigtem Heroin der Straße zu machen. Denn jeder Tag, an dem keine illegale Substanz konsumiert wird, die aufgrund ihrer Verunreinigung sowie der Bedingungen, unter welchen sie konsumiert wird, letztlich immer auch zum Drogentod führen kann, stellt einen Gewinn für das Individuum und die Gesellschaft dar.
Auch auf (stadt-) gesellschaftlicher Ebene bringt diese Idee Gewinne mit sich, indem Beschaffungskriminalität und der Konsum auf offener Straße reduziert werden kann.
Der zentrale Ansatzpunkt von SUB-PORT liegt, ähnlichen wie beim konzeptionellen Ansatz eines Drogenkonsumraumes, im Bereich Harm Reduction, also der Überlebenshilfe und Schadensminimierung und damit auch in der Verhinderung von Drogentodesfällen.
Ziel ist es, jene Menschen zu erreichen, die vom bisherigen Versorgungssystem nur bedingt oder gar nicht erreicht werden und dazu beizutragen, Drogentodesfälle zu verhindern. Dabei geht der Nutzen des hier verfolgten Ansatzes eines niedrigschwelligen Substitutionsangebotes aus Sicht der Verwaltung über den Nutzen eines Drogenkonsumraumes hinaus, indem den Patienten eine alternative legale und medizinisch kontrollierte Substanz angeboten wird.
Über den niedrigschwelligen Zugang zur Substitution sollen die Klientinnen und Klienten darüber hinaus stabilisiert werden und eine Distanzierung von der Drogenszene sowie eine Weitervermittlung ins Hilfesystem erfolgen. Eine Dauersubstitution durch SUB-PORT ist nicht vorgesehen. Eine enge Kooperation mit dem aktiven kommunalen Substitutionsnetz ist obligatorisch und kann über den Qualitätszirkel Substitution strukturell verankert werden.
Niedrigschwellige Substitution ist nicht als Alternative für die bestehenden Substitutionsangebote der niedergelassenen Ärztinnen, Ärzten und PIAs (Psychiatrische Institutsambulanzen) gedacht, sondern soll das System ergänzen und ihm zugleich stabilisierte Klientinnen und Klienten zuführen. Darüber hinaus kann SUB-PORT in Urlaubszeiten eine Vertretung für substituierende Ärzte anbieten, um das sehr angespannte System etwas zu entlasten.
Die Besonderheit der niedrigschwelligen Substitution liegt vor allem in den sehr geringen Hürden. Dem Hilfesuchenden werden keine Bedingungen wie Therapiepläne, Abstinenzmotivierung oder Behandlungsbereitschaft auferlegt.
Hinsichtlich des Konzepts wird im Einzelnen auf die ausführliche Darstellung in der Anlage 1 (Kurzkonzept SUB-PORT) verwiesen.
Trägerschaft und Kooperationspartner
Träger einer niedrigschwelligen Substitutionsambulanz sollen das Klinikum Nürnberg in Kooperation mit mudra - Alternative Jugend- und Drogenhilfe e.V. sein. Die Partnerschaft mit dem Klinikum Nürnberg (in Form einer psychiatrischen Institutsambulanz) sichert die medizinische Fachlichkeit über suchtmedizinische Expertinnen und Experten.
Mit den weiteren Akteuren der Drogenhilfen (allen voran: Caritas - Straßenambulanz Franz von Assisi, Hängematte e.V. – Notschlafstelle und Krisenhilfe für Suchtmittelabhängige, Lilith – Drogenhilfe für Frauen* und Kinder) besteht ein enger Austausch und teilweise auch verbindliche Kooperationsverträge (bspw. zum Umgang mit Schwangeren).
Im Rahmen des Arbeitskreises Sucht als zentralem Steuerungsinstrument in der Nürnberger Suchthilfe sollen regelmäßige Berichte erfolgen. Dadurch ist auch ein regelmäßiger Austausch mit Staatsanwaltschaft und Polizei gewährleistet.
Stand der Planungen
Wie schon beschrieben, wurde das Konzept von den zentralen Akteuren der Drogenhilfe samt Paritätischem Wohlfahrtsverband, dem Gesundheitsamt, dem Sozialamt sowie dem Klinikum Nürnberg gemeinsam entwickelt. Darüber hinaus führten zahlreiche Abstimmungsprozesse zum vorliegenden Ergebnis:
Über die Caritas - Straßenambulanz konnte in regelmäßigen Abständen die Expertise eines weiteren erfahrenen Substitutionsarztes in das Konzept eingebracht werden. Darüber hinaus wurde das Konzept im Rahmen des Qualitätszirkels Substitution mit den niedergelassenen Substitutionsärztinnen und –ärzten in Nürnberg und Mittelfranken diskutiert. Auf Bezirksebene sind Gespräche mit dem stellvertretenden Psychiatriekoordinator und der Leitung des Sozialreferats erfolgt. Über den 2. Vorstandsvorsitzenden der Bayerischen Akademie für Suchtfragen (BAS), Herrn Prof. Dr. Wodarz, konnten weitere wichtige Elemente in das Konzept eingearbeitet werden. Darüber hinaus fanden mehrfach Gespräche mit der Stabstelle der (damaligen) Drogenbeauftragten des Bundes statt. Weiterhin bestand Möglichkeit zum Austausch mit Polizei und Staatsanwaltschaft sowie weiteren wichtigen Partnern der Suchthilfe (also auch legale Suchtmittel/Verhaltenssüchte/Prävention etc.) im Rahmen des AK Sucht.
Zur weiteren Absicherung des vorliegenden Konzeptes wird derzeit ein Rechtsgutachten durch Herrn Prof. Dr. Oğlakcıoğlu (Universität des Saarlandes) zu den betäubungsmittel- und arzneimittelstrafrechtlichen Rahmenbedingungen für die Einrichtung des dargestellten niedrigschwelligen Substitutionsangebots erstellt.
Das vorliegende Konzept berücksichtigt zudem die Ergebnisse einer Befragung bislang nicht substituierter Personen. Ziel der Befragung war das potentielle Nutzungsverhalten der niedrigschwelligen Substitution sowie Gründe für eine nicht erfolgte Inanspruchnahme regulärer Substitution zu erfassen, um letztlich das Angebot auf seine Bedarfsgerechtigkeit zu prüfen.
Es konnten 40 Befragungen von nicht substituierten Personen durchgeführt werden. Von diesen 40 waren nur acht Personen an einer Substitution aktuell nicht interessiert. Alle anderen gaben Hindernisse der regulären Substitution (wie die Verpflichtung des täglichen Erscheinens oder aber die Komplexität und Dauer der Suche) als Grund für eine nicht erfolgte Substituierung an. 40% nannten die „Angst, wieder raus zu fliegen“ als Hinderungsgrund. Fünf Personen gaben als Grund einen fehlenden Krankenversicherungsschutz an.4 75% der 40 nicht substituierten Personen gaben an, dass sie das Angebot der niedrigschwelligen Substitution nach vorliegendem Konzept nutzen würden.
Finanzierung
Die Kostenträgerschaft des Projektes verteilt sich aufgrund des interdisziplinären Ansatzes und der gesetzlich geregelten Zuständigkeitsbereiche auf verschiedene Insitutionen. Kostenträger für medizinische Leistungen gegenüber versicherten Personen sind im Wesentlichen die gesetztlichen Krankenkassen. Aber auch der Bezirk Mittelfranken (psychosoziale Beratungsangebote) und die Stadt Nürnberg (insbesondere für Nicht-Versicherte) sind zu berücksichtigen.
Wesentliche Eingangsgröße für die Erstellung eines Finanzierungskonzeptes ist die Bewertung des Kostenträgers der medizinischen Leistungen, da aktuell von einer vergleichsweise hohen Zahl an versicherten Personen als Zielgruppe auszugehen ist. Die hierfür erforderliche Abstimmung mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern ist bereits angestoßen.
Für die Antragstellung zur Prüfung durch die Qualitätskommission der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern sind neben dem dargestellten Rechtsgutachten folgende fachliche Stellungnahmen vorgesehen:
Stabstelle des Bundesdrogenbeauftragten Bayerische Akademie für Suchtfragen Bayerische Landesärztekammer Herr Hans-Günther Meyer-Thompson; Vorsitzender der Qualitätskommission Substitution der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg
Die Ausarbeitung eines detaillierten und belastbaren Finanzierungskonzepts ist Teil der nächsten Projektphase.
Nürnberg, Januar 2022 Amt für Existenzsicherung und soziale Integration - Sozialamt
4 Mehrfachnennungen waren möglich.