Eingang: Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensun- |az.: terhalts für Kunden mit Fluchthintergrund 0621.
Hinweis: Um sachgerecht über die Weitergewährung von Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt, entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, diesen Antragsbogen sorgfältig auszufüllen. Bitte vergessen Sie nicht, die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters am Ende dieses Überprüfungsbogens unten zu bestätigen. Die Datenerhebung erfolgt nach $ 67a Absatz 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach $ 67b Absatz 1 SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus $ 60 Absatz1 Sozialgesetzbuch - Erstes Buch (SGB). Sofern Sie dieser Verpflichtung nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialleistung ganz oder teilweise wegen fehlender Mitwirkung versagt werden. “
Angaben zu den 1. Person 2. Person
persönlichen Ü] männlich [U] weiblich Ül männlich [U] weiblich
u isse:5 Ü Ehemann/-frau
Leistungsberechtigte(r) 1 = Biteil
Ü) Sonstige
Familienname, ggf. Geburtsname,
Vorname
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Familienstand DD ledig D ledig
oO verheiratet DI] getrennt-Iebend U verheiratet [] getrennt-Iebend
Ül geschieden [] verwitwet D geschieden U] vernitwet
seit: seit:
Schwerbehinder- |] nein . DO ja, gültig bis DO nein D ja, gültig bis
jene 5 Ü beantragt am Ü beantragatm
In Besitz seit: In Besitz seit:
Kundennummer
Bel Betreuung: Namen des Betreuers / der Betreuerin
Anerkennungsbescheid BAMF v. U Aufenthaltserlaubnis bis Ü] Aufenthaltserlaubnis bis
Auterinel i Ü] Niederlassungserlaubnis - |] Niederlassungserlaubnis
Bisherige Sozial- |JLeistungen nach AsylbLG v. ÜlLeistungen nach AsylbLG v. loistun- Öleistun: ıgen nach dem SGB Il v. ÜlLeistungen nach dem SGB Il v. gen/Sozialleistungs | TIeistungen nach dem SGB XII v. ÜlLeistungen nach dem SGB XII v. träger Einstellungsbescheid v. Einstellungsbescheid v.
+1-
Antrag auf Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt
Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort
Kosten der Wohnung möbliert? DJ nen U ja
Unterkunft Grundmiete €
Neben- oder Bitte Nachweise/Abrechnungen beifügen, z.
Betrii ebskosten of IBBsept.r iMeibestkeorshtöehnuangbsrsecchhrneuinbgen, Neben-
Zahl der Personen in Ihrer Wohnung
Namen und Geburtsdatum dieser Personen angeben Heizkosten ‚Art der Beheizung: Höhe der monatlichen Kosten: EUR |[ ]JKohle []Öl [1Gas [ ]Strom [ ] Femwärme \ [ ] Sonstige Art:
Enthält der oben genannte Betrag
-
Kosten für Haushaltsstrom und Kochenergie (z.B. Gas)? [lja I] nein falls ja, Höhe: EU
-
Kosten für Warmwasserbereitung? [lia [] nein falls ja, Höhe: EU
Falls die Warmwasserversorgung nicht ‚Art der Warmwasseraufbereitung: über die Miete oder die Heizung abgerech- |[ JEinzelgeräte [ ] Zentraler Boiler/Durchlauferhitzer net wird: wie erfolgt die Warmwasseraufbe- [ ] Strom []Gas reitung und -abrechnung?
[ ] Sonstige Art:
Höhe der monatlichen Kosten: EUR
Person 1 Person 2
Einkommen aus U Ich beziehe kein Erwerbseinkommen U] Ich beziehe kein Erwerbseinkommen
Erwerbstätigkeit
Ü Ich beziehe folgendes Erwerbsein- Ü Ich beziehe folgendes Erwerbsein-
kommen (bitte Belege beifügen) kommen (bitte Belege beifügen)
€ €
Einkommen aus DI Ich beziehe keine Rente, auch keine [I] Ich beziehe keine Rente, auch keine
Rente(n) Rente aus dem Ausland Rente aus dem Ausland
(bitte Nachweise |[7] Ich beziehe folgende Rente(n) UI Ich beziehe Rente in Höhe von
beifügen) (Art der Rente und Betrag angeben) (Art der Rente und Betrag angeben)
€ € Sonstiges Einkommen (bitte Nachweise beifügen) \
Vermögen Sparbücher vermögens- Sparbücher vermögens-
(bitte Nachweise | Wirksame Leistungen € [wirksame Leistungen € beifügen)
Bausparverträge € |Bausparverträge €
Wertpapiere € j Wertpapiere €
Lebensversicherungen Lebensversicherungen
(Rückkaufswert angeben) € |(Rückkaufswerta—n—g—eb en€)
Sonstige Versicherungen € Sonstige Versicherungen €
Antrag auf Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt Az.:
KFZ: Marke/Typ/Wert KFZ: Marke/Typ/Wert .
Bargeld Bargeld
Sonstiges Vermögen Sonstiges Vermögen
Antrag auf Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt
Eventuell zu gewährende Geldleistungen bitte ich wie folgt zu zahlen: Konto-Nr., Bankleitzahl, Name und Sitz des Geldinstituts, Name und Vomame des Kontoinhabers
Erklärung
Den Antragsbogen habe ich wahrheitsgemäß ausgefüllt. Wenn und solange ich Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt erhalte, werde ich Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse) sowie der Verhältnisse, über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich und unaufgefordert mitteilen. Dies gilt auch für ‚Angaben zu den vertretenen Personen.
U Es besteht noch Informationsbedarf und es wird um ein Informationsgespräch gebeten. Bitte setzen Sie sich telefonisch mit mir/uns in Verbindung, um einen Termin zu vereinbaren.
Meine/unsere Telefonnummer lautet:
- Person 2. Person Datum
Unterschriftfen)